Enero - Diciembre. 2021, N°10: pp. 133-166
DOI: 10.33539/peryfa.2021.n10.2487
PARADIGMA
DE LAS CIRUGÍAS FETALES: ANÁLISIS BIOÉTICO Y BIOJURÍDICO
Jennifer Claudia Oliveros Pichihua
Universidad Femenina del Sagrado Corazón
https://orcid.org/0000-0002-0600-0285
jennifer.oliverosp@unife.pe
Rocío Janeth Huaraz Soto
Universidad Femenina del Sagrado Corazón
https://orcid.org/0000-0002-1520-3260
rocio.huarazs@unife.pe
Sally Saravia Sánchez
Universidad Femenina del Sagrado Corazón
https://orcid.org/0000-0003-3770-2113
sally.saravias@unife.pe
Vilma Estela Quinteros Chávez
Universidad Femenina del Sagrado Corazón
https://orcid.org/0000-0002-0122-5522
vilma.quinterosc@unife.pe
Cómo citar
Oliveros Pichihua, J. C., Huaraz Soto, R. J., Saravia Sánchez, S., & Quinteros Chávez, V. E. (2021). Paradigma de las cirugías fetales. Análisis Bioético y Biojurídico. Persona Y Familia, (10), 133-166. https://doi.org/10.33539/peryfa.2021.n10.2487
Resumen
En el Perú desde el año 2017, se vienen realizando cirugías fetales para corregir la espina bífida y disminuir las complicaciones severas del concebido en su desarrollo intrauterino y en su posterior nacimiento, lo que le permitirá a su vez un mejor desarrollo psicobiológico; no obstante, no existe una regulación específica al respecto. En ese sentido, a través del presente artículo, realizamos una reflexión en torno al tema, que permita visibilizar y analizar tales intervenciones desde una perspectiva Bioética y Biojurídica, en el marco de protección de la dignidad del concebido, para garantizar su interés superior.
Palabras clave: Espina bífida, cirugía fetal, bioética, biojurídica.
Abstract
In Peru since 2017, fetal surgeries have been performed to correct spina bifida and reduce the severe complications of the conceived in its intrauterine development and in its subsequent birth, which in turn will allow a better psychobiological development; however, there is no specific regulation in this regard. In that sense, through this article, we carry out a reflection on the subject, which allows to make visible and analyze such interventions from a Bioethical and Bio-legal perspective, within the framework of protection of the dignity of the conceived, to guarantee their superior interest.
Key words: Spina Bifida, fetal surgery, bioethics, biolegal.
El presente artículo ha sido desarrollado en el curso Derecho de las Personas, Bioética y Biojurídica, de la Escuela de Posgrado UNIFE, Maestría en Derecho Civil, con el apoyo de la docente Rose Mary Posadas Gutiérrez, Maestra en Derecho Civil con mención en Derecho de Familia, Docente de Postgrado de la misma casa de estudios y de la Facultad de Derecho de la UTP, quien revisó y aprobó el trabajo sugiriendo su publicación en la presente revista.
INTRODUCCIÓN
Una de las imágenes más asombrosas y emotivas que circuló en el mundo en agosto de 1999, fue aquella en la que se mostraba por primera vez, la frágil manito de un feto (tenía apenas 21 semanas y se encontraba todavía dentro del vientre de su madre) que sujetaba con toda la fuerza que podía tener en ese momento, el dedo índice del médico que acababa de practicarle una cirugía de alta complejidad para minimizar las consecuencias de espina bífida que había desarrollado desde que era apenas un embrión, y por cuya intervención oportuna, sus expectativas de vida futura en cierta medida mejorarían.
Desde entonces han transcurrido dos décadas y las técnicas empleadas han evolucionado; igualmente las patologías que pueden ser atendidas cada vez son mayor en número y en nivel de complejidad, lo cual pone de manifiesto el alto grado de responsabilidad de estos profesionales de la salud. El uso de la tecnología permite proporcionar la mejor atención en salud materno fetal, para ello el control prenatal y el examen ecográfico en particular es de importancia vital para el diagnóstico temprano de cualquier patología que puede ser detectada por el especialista competente para esta práctica como lo es el médico ginecólogo especializado en medicina fetal. En ese sentido, en el año 2014 en el Instituto Nacional Materno Perinatal se realizó la primera cirugía feto fetal en un embarazo gemelar, y en 2017 la primera cirugía de espina bífida, en ambos casos con la destacada participación de un equipo multidisciplinario e interinstitucional de médicos peruanos y extranjeros.
Asimismo, algunas instituciones de salud privadas, también están promoviendo estas cirugías fetales de alta complejidad.
Ante tal escenario, el tema bajo comentario, plantea el análisis y viabilidad de las intervenciones quirúrgicas para corregir malformaciones congénitas limitantes o incapacitantes por espina bífida que podría sufrir el neonato, de no ser operado durante su etapa fetal que es la edad gestacional propicia para esta cirugía. De acuerdo a ello, realizaremos un planteamiento desde los enfoques bioéticos: principialista, personalista y consecuencialista; y de ello realizaremos un contraste de las posturas que podrían estar a favor o en contra de la viabilidad de nuestra propuesta.
Consideramos que nuestro análisis Bioético y Biojurídico a las cirugías fetales para corregir espina bífida (Mielomeningocele) es pertinente porque pone de manifiesto la importancia del uso oportuno y adecuado de la tecnología médica, que cada vez es más sofisticada, dejando de lado lo utilitario y ponderando la defensa de la Dignidad y la vida del ser humano como derecho fundamental. En ese sentido, enfatizamos que en este caso clínico los pacientes son dos: la madre y el concebido, por lo que a cada uno de ellos se los examina como personas interdependientes, para efectos de la pertinencia de la intervención quirúrgica, pero con derechos independientes que proteger desde el punto de vista normativo, donde sólo es posible contar con la autonomía manifiesta de la madre quien se expresa por ella misma y por su hijo (el concebido) y/o dada por el padre, teniendo la intervención del Estado como ente garantista del cumplimiento igualitario de las leyes para con sus ciudadanos, sobre todo en materia de derechos humanos; en correlación con nuestra postura en defensa irrestricta de la dignidad y de la vida, así como de la mejor calidad de vida a la que cada uno de nosotros tiene derecho a vivir por el sólo hecho de ser seres humanos sin ningún tipo de discriminación, por razón de sexo, discapacidad, raza, etc., tal como lo consagra en primer lugar la ley natural, así como nuestra Constitución y la Declaración Universal de Derechos.
LAS CIRUGÍAS FETALES: FUNDAMENTOS Y JUSTIFICACIÓN
La cirugía fetal abarca varias técnicas quirúrgicas que se emplean en el tratamiento de anomalías congénitas. El médico Moisés Huamán Guerrero, estudioso de esta disciplina(Huamán, 2019), realizó un recuento evolutivo de dicha disciplina en su artículo de la Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia denominado “Historia de la cirugía fetal”, en la que relata que las primeras intervenciones se realizaron a mediados de 1960 con William Liley, quien practicó la primera transfusión sanguínea a la cavidad peritoneal1 del feto, y posteriormente, en 1966 se realizó por primera vez la exteriorización del feto para realizar una transfusión sanguínea.
Existen
principalmente tres procedimientos: la cirugía fetal abierta, que consiste en realizar
una histerotomía para operar al feto; la cirugía fetoscópica mínimamente invasiva,
que realiza pequeñas incisiones mediante el uso del fetoscopio y la ecografía
como instrumentos de guía; y el tratamiento del feto vía percutánea, que
consiste en colocar un catéter monitoreado por ecografía. (Huamán, 2019, p.7)
Evidentemente, operar a un feto conlleva grandes riesgos, puesto que el paciente se encuentra sumergido en líquido y envuelto de membranas muy frágiles que deben ser perforadas con suma delicadeza para poder acceder al interior del útero. Todo ello se realiza gracias a tecnología de punta que cada vez es menos invasiva y con mejores resultados. En lo referente a los logros más destacados de esta práctica clínica, Huamán (2019) brinda una interesante mirada acerca de la evolución normativa internacional de esta disciplina en el tiempo, refiriendo lo siguiente:
En
1982, se reunieron diferentes profesionales (perinatología, gineco- obstetras,
ultrasonografías, pediatras, cirujanos, bioéticos, fisiólogos) de una docena de
instituciones de 5 países, para discutir el campo emergente de ‘terapia fetal
de anomalías congénitas corregibles’, gracias al nuevo enfoque del diagnóstico
prenatal de las anomalías congénitas. El objetivo era cambiar la historia
natural de estas enfermedades, procurando el beneficio del feto y la madre, en
un marco ético propicio … Plantearon las bases para los diagnósticos pre-
natales, posibilidades terapéuticas, cooperación externa de los diferentes
grupos, comunicación de los casos, supervisión de los centros, entre otras.
Estas normas fueron publicadas dicho año, y consideraban: 1. La habilidad para
poder establecer un diagnóstico prenatal exacto. 2. Historia natural de la enfermedad
bien documentada y pronóstico establecido. 3. La presencia de una lesión
corregible, la cual si no fuera tratada llevaría a la muerte fetal, la disfunción
orgánica irreversible antes de nacer, o morbilidad posnatal severa. 4. Ausencia
de otras anomalías severas. 5. Debe existir un modelo animal para la enfermedad
y el procedimiento. 6. El procedimiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario,
con protocolos estrictos y aprobados por el comité de ética institucional. 7.La
familia debe ser aconsejada sobre los riesgos y beneficios del procedimiento, y
debe estar de acuerdo con que se realice. 8.Los riesgos maternos deben ser menores
y aceptables. (2019, p.4)
Huamán (2019) refiere además que:
En el 2011, se reunieron varias instituciones académicas y de ética relacionadas a la medicina materno-fetal de los EE. UU (…) para analizar el tema, y emitieron una opinión que serviría como marco a las futuras acciones de los centros de cirugía materno-fetal. Remarcaron los principios éticos que deberían regir estas actividades. (párr. 8)
Huamán (2019) refiere además que:
En el 2011, se reunieron varias instituciones académicas y de ética relacionadas a la medicina materno-fetal de los EE. UU (…) para analizar el tema, y emitieron una opinión que serviría como marco a las futuras acciones de los centros de cirugía materno-fetal. Remarcaron los principios éticos que deberían regir estas actividades. (párr. 8)
Posteriormente, en el 2017 se emitió una Opinión Conjunta por parte de instituciones académicas como la Sociedad Internacional de Medicina y Cirugía Fetal (IFMMS) y la Red Norteamericana de Terapia Fetal (NAFT Net), en la que enfatizaron los principales aspectos de la trascendencia de los comités de ética y de los comités de supervisión.
Entre las justificaciones para la pertinencia de estas intervenciones encontramos:
JUSTIFICACIÓN MÉDICA
Como sabemos, después que se confirma que una mujer está iniciando un embarazo, el cual tendrá un período gestacional de 38 semanas (aproximadamente), y para que este llegue a término en las mejores condiciones tanto para la madre como para el futuro bebé, se realizan a lo largo de esas 38 semanas o 9 meses, una serie de exámenes y controles a fin de detectar cualquier indicio de patologías que pudiera comprometer la salud de alguno de ellos o de los dos. A lo largo de esos meses de “dulce espera” el futuro bebé toma distintas denominaciones que corresponde a cada etapa de su crecimiento. La etapa de la que nos ocuparemos es la que conocemos como Etapa Fetal, que se inicia a partir de la novena semana, hasta el final del embarazo. Cada semana constituye para el desarrollo del feto, la formación de sus órganos internos.
El Dr. Saul Kizer (Kizer, 2013), médico venezolano, especialista en medicina materno fetal, con amplia experiencia en ese campo, muy destacado a nivel latinoamericano, indica que:
La
exploración y el examen del feto se realizaba solamente observando el
crecimiento del abdomen materno y por la presencia o ausencia de los
movimientos fetales sentidos por ella, por la palpación abdominal o por la colocación
de la oreja sobre el abdomen materno; este último hecho, y su importancia en la
embarazada, fue descubierto por Philippe Le Goust en 1650. Sin embargo, no se le
dio la importancia debida y fue olvidado hasta 1821, cuando Le Jumeau presentó
en la Academia de Medicina de París sus investigaciones sobre la auscultación aplicada
al estudio del embarazo y en ellas destaca la relevancia que pudiera tener este
examen. Es a partir de 1950 cuando se inicia el uso de técnicas para el
diagnóstico y tratamiento fetal. Mencionaremos las siguientes: Bevis, en 1952
mediante amniocentesis, analizó la relación entre el líquido amniótico y la enfermedad
hemolítica por Rh; Caldeyro Barcia, en 1958 comenzó con el estudio y registro de
las contracciones uterinas y la frecuencia cardíaca fetal. (Kizer, 2013, p. 1-2)
Advirtiéndose con ello el surgimiento de una incipiente especialidad en medicina materna con énfasis en cirugía fetal y la gran importancia a los exámenes, principalmente ecográficos, de control fetal.
MOMENTO Y FRECUENCIA PARA LA REALIZACIÓN DE EXÁMENES DE CONTROL PRENATAL CON FINES DIAGNÓSTICOS.
En la actualidad, podemos encontrar variedad y niveles de confiabilidad en los resultados, en cuanto a los exámenes de control prenatal. Para el análisis de nuestro comentario, nos limitaremos a dos de ellos por ser los de mayor uso por los profesionales gineco obstetras, los cuales utilizando diferentes técnicas tienen un alto valor de certeza en cuanto al diagnóstico precoz de patologías materno fetales. Estos exámenes son la amniocentesis y la ecografía (3D, 5D). En general el examen ecográfico por ser el más sencillo y no causar mayor riesgo materno fetal, debería ser practicado a toda madre gestante; sin embargo, se evidencia la poca accesibilidad de estos servicios a la población mayoritaria de gestantes atendidas por las instituciones públicas de salud, en este caso en particular el Instituto Materno Perinatal (IMPN) conforme se puede evidenciar de lo señalado por el equipo médico (Castillo, W., Ventura, W., Limay, O., Zárate, R., Sugajara, R., Ibáñez, C. y Gonzáles, 2019)
La
denominación de ecografía “genética” a la ecografía de “tamizaje, screening o
nuchal scan” del primer trimestre (término en países desarrollados) debe su
nombre al traslado del término “genético” desde el segundo hacia el primer
trimestre dada la mayor posibilidad de visualizar al feto y por ende evidenciar
anomalías o marcadores genéticos y/o cromosómicos. Es una denominación que ya está
arraigada en nuestro país y en algunas partes del mundo (“first trimester
genetic ultrasound) pero sin parámetros de evaluación uniformes ni
diferenciación en niveles de complejidad. … Parte de la problemática de la salud
pública materno perinatal se explica por el no acceso de un porcentaje de
gestantes a evaluaciones ecográficas de calidad debido principalmente a la
ausencia de parámetros de evaluación generando gastos innecesarios, impacto
emocional, y desenlaces adversos o complicaciones no detectadas ni evitadas.
(p. 49)
Las enfermedades que pueden diagnosticarse mediante el examen ecográfico son, entre otras: Agenesia del cuerpo calloso, Malformación de Chiari, Craneosinostosis, Malformación de Dandy-Walker, Encefalocele, Holoprosencefalia, Hidrocefalia, Espina bífida (mielomeningocele), Ventriculomegalia; las cuales las consideran como patologías correspondientes al cerebro y en el sistema nervioso central2. Para efecto de nuestro análisis bioético y biojurídico más adelante nos ocuparemos de la espina bífida.
El otro examen al que nos referíamos es la amniocentesis3. Este examen puede realizarse en los dos primeros trimestres del embarazo, cuando existen razones suficientes, como antecedentes de ciertas enfermedades prevalentes en los padres y que puede afectar al bebé. En ese sentido, la muy conocida clínica Mayo de Estados Unidos(Mayo Clinic, n.d.) con claridad menciona que éste es un examen invasivo que también provoca un nivel de estrés elevado, tanto para la madre como para el feto. Con esta prueba, podrán diagnosticarse enfermedades como: Síndrome de Down, Anemia de células falciformes (anemia drepanocítica), Fibrosis quística, Distrofia muscular, Tay-Sachs y enfermedades similares, algunos defectos del tubo neural (enfermedades en las que el cerebro y la médula espinal no se desarrollan bien), como la espina bífida y la anencefalia.4 Como podemos apreciar, encontramos que la espina bífida también puede diagnosticarse con este examen. Sin embargo, quisiéramos detenernos para abordar el Síndrome de Down (SD), que a diferencia de otras patologías que pueden aplicar para ser resueltas o corregidas con una intervención quirúrgica, no sería viable para reducir o eliminar el SD, pero si algunas enfermedades que con frecuencia se asocian a este SD como una cardiopatía, por ejemplo, la cual si es operable a nivel fetal. En algunos países europeos se están tomando medidas dentro de sus políticas públicas para reducir el nacimiento de niños con SD, y en el futuro erradicar esta patología, de sus sociedades.
En ese sentido hace algún tiempo hubo una controversia con respecto a Islandia (su población aproximada es de 330,000 habitantes), según informó entonces la ONG Red de Asistencia Legal y Socia (Pellegrini, 2018) la cual es una organización acreditada ante las Naciones Unidas:
A
su vez, el Ministerio de Salud islandés reportó que entre 2007 y 2014, 64
mujeres a las que se les diagnosticó decidieron abortar, mientras que en dicho
período nacieron 22 niños con el Síndrome. Sí se ofrece el test para determinar
cualquier anomalía genética del feto y existe
la posibilidad de que se interrumpa el embarazo sin cargo ante la
evidencia de que ello ocurra, y ello sucede en aproximadamente en el 80% de los
casos, lo que, si bien pone a Islandia en un lugar con alto índice de interrupción
del embarazo ante evidencia de SD, no ocupa ni remotamente el primer lugar y, por
cierto, no es verdad que no se permitan los nacimientos. (párr. 16)
Sin embargo, confirma que los test para determinar la existencia de esta patología están disponibles, desde los más básicos como la prueba de sangre, hasta los de mayor asertividad como lo es la amniocentesis:
Los test disponibles para la detección tienen una
efectividad cercana al 100%. Existían con
anterioridad otras pruebas
no invasivas que tenían una
certeza de entre el
85 y el
90%, con una
posibilidad de falsos positivos
del 2,5%, por lo que era necesario confirmar el resultado con las clásicas
pruebas de la amniocentesis o la biopsia
de vellosidad coriónica, que tenían sus riesgos, entre otros, el aborto
espontáneo (del 0,5% en la primera y del 1% en la segunda)”. Y agrega que
efectivamente desde “Hace unos años está disponible otra prueba no invasiva que
tiene una exactitud cercana al 99%, que se denomina NIPT (Non Invasive Prenatal
Test), que consiste en un análisis de una muestra de sangre materna y que puede
realizarse a partir de la 10ª semana de embarazo, contra las 16 a 22 semanas de
las anteriores. Ello ayuda a la detección precoz y probablemente incida en las
decisiones abortivas. (párr. 17-18)
Las cifras que nos proporciona la RALS, realmente son sorprendentes teniendo en cuenta que nuestro país se caracteriza por defender la vida y protegerla; por ello resulta alarmante, desde el punto de vista de la defensa de la dignidad y de la vida del ser humano que desde ya trata de llegar al término de su desarrollo gestacional, la incidencia cada vez mayor de” interrupciones” de nacimientos de niños SD. Según (Pellegrini, 2018) “Los países que cuentan con mayor cantidad de personas con el síndrome son: EE.UU., con algo más de 367.000; Brasil, con más de 230.000; México, con más de 131.000; Alemania, con 103.000 y Sudáfrica, que tiene algo así como 55.600. Pero salvo los EE.UU., ninguno de ellos se encuentra en el podio del ranking de las interrupciones de embarazo ante SD. Decíamos que la media mundial de nacimientos con el Síndrome estaba en el orden de 1 de cada
Al parecer de acuerdo a la misma Red de Asistencia Legal y Social, España sería el país con menos nacimientos de personas Down en relación con su población y se cree que, de mantenerse la tendencia, en unos pocos años podría arribarse a una tasa 0. A su vez, en el Reino Unido aproximadamente el 90% de los casos también culminan en aborto, pese a que recién está comenzando a utilizarse el test no invasivo de sangre materna, con lo cual es posible predecir que quizás el porcentaje tienda a aumentar en los próximos años(ídem)
Cuando en una primera parte mencionamos estos dos tipos de exámenes de control prenatal y nos referimos grosso modo a ellos, resulta antagónico que mientras un equipo de médicos de un hospital tercermundista se preocupe porque los exámenes ecográficos no llegan a las pacientes para evitar complicaciones durante el embarazo y evitar posteriores desenlaces fatales, por el otro, el examen de amniocentesis practicado a las gestantes de países llamados del primer mundo , cuyos costos los asume generalmente el estado, se realice no para garantizar el bienestar materno fetal y diagnosticar tempranamente posibles patologías, sino que diagnosticadas tales, se realice la interrupción de la gestación, con el consentimiento pleno de los padres quienes están convencidos que no podrán sobrellevar la “carga” de tener un hijo con síndrome de Down. Al respecto, reiteramos el riesgo que significa este tipo de exámenes, que constituye un procedimiento invasivo y pone en riesgo la rotura de la membrana placentaria, por lo que consideramos, que a menos que sea necesario para salvaguardar la vida del concebido, su práctica debería proscribirse; considerando además, que su uso no es para evitar complicaciones materno fetales, en el caso específico de SD, sino para evitar que ese bebé llegue a término; es decir, para que no nazca, o sea para, utilizando su propia denominación: erradicar el SD de sus países. Ex professo hemos considerado abordar el tema de SD, aunque no sea el tema principal de comentario, para manifestar nuestro compromiso por la defensa de la dignidad de la persona y de la vida humana, al ser la concepción un estado excepcional de creación de vida y cuyo fruto será un hijo, quien, además, por su situación de indefensión requiere toda la protección del Estado y la sociedad.
Para determinar la importancia y necesidad del examen ecográfico en las cirugías fetales en patologías de espina bífida en el Perú, realizamos una entrevista pedagógica por la plataforma Meet al Dr. Enrique Gil Guevara, Médico - Ginecólogo, con especialidad en medicina fetal, cirujano fetal del Instituto Peruano de Medicina y Cirugía Fetal, cuya labor la realiza además en las clínicas Delgado y Angloamericana y en la Fundación que ha creado para ayudar a gestantes de escasos recursos económicos que presenten alguna dificultad durante ese período, cuya especialidad en Cirugía Fetal la realizó en Londres y Estados Unidos, quien hizo hincapié y consideró de primordial importancia para las gestantes que se les practique tres ecografías básicas, las cuales deben ser realizadas por ginecólogos especializados en medicina fetal y detectar oportunamente cualquier anomalía en el crecimiento del feto y actuar, previa rigurosa evaluación a fin de mitigar las secuelas de patologías como son en este caso de espina bífida, las cuales pueden reducirse considerablemente. Estas ecografías a las que hacía referencia el Dr. Gil, deben ser realizadas en las semanas 12º, 22º y 32º, tanto en las mujeres jóvenes como en las mayores de 35, que son consideradas de alto riesgo. Si bien aseveró que un 95% de las gestantes gozan de buen pronóstico el porcentaje restante vulnerable no siempre es diagnosticado a tiempo por diferentes factores.
DIAGNÓSTICO Y PERTINENCIA DE INTERVENCIÓN FETAL INTRAUTERINA DE ESPINA BÍFIDA.
Como comentamos, las cirugías fetales intra o extrauterina se iniciaron incipientemente en la década de 1960 y por años fue dejada de lado, sin embargo, es a partir de 1980 que resurge, y en los últimos años, es una alternativa de la que puede decirse, reduce o hasta elimina las probabilidades de sufrir malformaciones que podrían padecer algunos neonatos, en su vida futura. Cuando en la introducción nos referimos al caso del feto, Samuel Armas(ACI Prensa, 2016) que sujeta el dedo del doctor, ésta era la operación de Espina Bífida (EB) número 54 practicada por el equipo de médicos en el Hospital de La Universidad de Vanderbilt, Nashville, Estados Unidos.
Refiere la madre, que cuando los médicos que la atendían al darle la noticia que el bebé que llevaba en su vientre (su primer hijo) estaba desarrollando EB, le recomendaron que no lo tuviera, pues iba a ser una carga muy pesada de llevar, además que el niño sufriría demasiado, y que lo mejor para la familia era abortarlo. Sin embargo, ella y su esposo, inmediatamente decidieron buscar ayuda para corregir aquello, y es así como encontraron que ya se realizaban cirugías fetales correctivas y el resto es historia.
I.1.2.1. ¿QUÉ ES ESPINA BÍFIDA?
El Dr. Walter Ventura médico peruano y pionero de la cirugía materno fetal en el sector de salud pública del Instituto Materno Perinatal (IMPN), ganador del premio por el 191º Aniversario del IMPN por su tema de investigación (Cirugía intrauterina para la corrección de espina bífida: a propósito del primer caso exitoso reportado en el Perú., 2017), la define como:
La
espina bífida es una malformación congénita
del tubo neural,
que consiste en un cierre incompleto de la columna vertebral. El mielomeningocele
(MMC) es la forma más severa de espina bífida, caracterizado por herniación de la
médula espinal y/o nervios a través del defecto óseo hacia un saco que contiene
líquido céfalo-raquídeo. La espina bífida abierta es una enfermedad con alto
impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, además de tener un elevado costo
para los sistemas de salud. (párr. 2)
Agrega respecto al meningocele:
Adicional al déficit motor y sensorial de la lesión de la médula espinal, otras complicaciones significativas son la hidrocefalia y la malformación de Arnold-Chiari II. La hidrocefalia ocurre en más del 85% y casi todos requieren de una derivación ventrículo peritoneal para prevenir el compromiso neurológico e intelectual. Esta derivación ventricular suele obstruirse o infectarse y requerir varias cirugías de recambio, lo cual conlleva el riesgo de meningitis y daño irreversible de las funciones mentales. (párr. 3)
Agrega respecto al meningocele:
Adicional al déficit motor y sensorial de la lesión de la médula espinal, otras complicaciones significativas son la hidrocefalia y la malformación de Arnold-Chiari II. La hidrocefalia ocurre en más del 85% y casi todos requieren de una derivación ventrículo peritoneal para prevenir el compromiso neurológico e intelectual. Esta derivación ventricular suele obstruirse o infectarse y requerir varias cirugías de recambio, lo cual conlleva el riesgo de meningitis y daño irreversible de las funciones mentales. (párr. 3)
Advierte, además, dada su gran experiencia a lo largo de tantos años de práctica en el campo de la medicina gineco obstétrica que:
Cerca
del 50% de complicaciones de las derivaciones ocurren dentro del primer año de la
intervención inicial”. Por lo que ratifica, después de haber realizado el
seguimiento de los casos materia de su investigación y experiencia, que:” Casi
todos los infantes con MMC tienen malformación de Arnold-Chiari II, el cual
consiste en una herniación del cerebelo a través del foramen magno, con elongación y retorcimiento de la médula, además de
desplazamiento caudal de la médula espinal
y obliteración de la cisterna magna. Malformación de Arnold-Chiari II tiene
efectos conocidos sobre la función motora, nerviosa craneal y funciones
cognitivas que se suman a los efectos adversos de la hidrocefalia y derivación
ventricular. (párr. 3)
CAUSAS, PARA LA APARICIÓN DE ESPINA BÍFIDA MMC
Respecto de las causas que ocasionan esta patología de espina bífida, el Dr. Enrique Gil atribuyó que esta se origina en gran medida por una deficiente ingesta de ácido fólico5 de la gestante, por lo que en ese sentido también fue muy enfático en recomendar que la mujer que considera embarazarse debe ingerir ácido fólico, en situaciones óptimas, desde un año antes y sino por lo menos dos meses previos a procrear, para asegurar el buen desarrollo neuronal del concebido, porque si lo hace en cuanto le confirman que ha iniciado un embarazo, que por lo general es después del primer mes, el bebé ya tiene un crecimiento con deficiencia de esta vitamina B, tan esencial para esta etapa de desarrollo neuronal. Así también (INMP, 2015), advierte claramente al respecto:
El
ácido fólico es un tipo de vitamina B, necesaria para el desarrollo saludable
del feto, por ello su consumo es de vital importancia ya que juega un papel
importante en el desarrollo de la médula espinal y el cerebro del feto. Los
especialistas advierten que las mujeres que estén planificando tener un bebé
deben mejorar sus hábitos alimenticios y consumir suplementos que contengan
ácido fólico. (párr. 1)
En un estudio realizado por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y el INMP y publicado en Anales de la Facultad de Medicina (jun/set 2013) denominado(Impacto de la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico en los defectos del tubo neural, en Lima, Perú, 2013), el mismo que se realizó sólo con pacientes del INMPN, se puede apreciar como la ingesta del ácido fólico por las gestantes incide de manera directa y positiva en la salud los recién nacidos con defecto de tubo neural(DTN); conforme en el siguiente cuadro comparativo:
En muchos casos se obvia la importancia del consumo de esta vitamina, por desconocimiento, cuando la gestante no ha sido apropiadamente informada, o porque como parte de los síntomas (a veces intolerables) que ocurren durante los primeros meses, se prescinde de la ingesta de alimentos y/o de vitaminas, lo que ocasiona posteriormente un deficiente desarrollo neural del feto. En ese sentido, el IMNP enfatiza:
Según
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, las
mujeres que toman a diario la dosis recomendada de ácido fólico, incluso uno o dos
meses antes de concebir y durante el primer trimestre del embarazo, reducen el
riesgo de que el bebé tenga defectos del tubo neural en un 50 a 70 %. Además,
ayuda a reducir el riesgo de otras patologías como labio leporino, fisura palatina
y ciertos tipos de defectos en el corazón. (párr. 2)
Tal como se ha señalado la aparición de la patología de espina bífida se debe en gran medida a la falta o deficiente consumo de ácido fólico por parte de la gestante, resultando en estos casos la cirugía fetal como una nueva alternativa para mitigar las secuelas en el neonato por dicha patología.
En
el artículo denominado “Análisis de Situación de Salud Hospitalaria del
Instituto Nacional Materno Perinatal”(INMP, 2018), se destaca la labor del
Servicio de Medicina Fetal, por haber realizado la primera cirugía de EB
(espina bífida) y demostrar que esta cirugía, altamente especializada y que involucra
un gran equipo multidisciplinario, se puede realizar exitosamente en nuestro
país. (p.67)
A continuación, mostraremos imágenes ecográficas y de resonancia magnética del primer feto a quien se le practicó la cirugía de EBMMC publicadas por el Dr. W. Ventura y otros en el artículo “Cirugía intrauterina para la corrección de espina bífida: a propósito del primer caso exitoso reportado en el Perú”(Cirugía intrauterina para la corrección de espina bífida: a propósito del primer caso exitoso reportado en el Perú, 2017)
Estas imágenes son parte del primer caso clínico que mencionado líneas arriba en el que participó un equipo multidisciplinario de médicos peruanos y extranjeros. En ese mismo artículo informan:
La espina bífida es uno de los defectos congénitos más
prevalentes; afecta alrededor de 1 en 1 000 a 1 500 nacimientos. En Perú no
hay estadísticas claras; sin embargo, estimamos que anualmente nacen alrededor
de 400 infantes con espina bífida. Además, en los países donde la terminación
del embarazo es legal, la tasa de terminación por espina bífida es de alrededor
de 25%, estimándose un incidencia prenatal aun mayor. (…) Es por eso que para
poner en marcha este ambicioso proyecto fue necesario implementar un modelo de trabajo
dedicado y estrictamente coordinado que permitiera su ejecución dentro de un marco
ético aprobado por nuestra
institución. Por otro lado, la experiencia lograda en intervenciones fetales
desde que se inició el Programa
de Cirugía Fetal en el INMP, en el año 2014, para el tratamiento de diversas
patologías fetales con
tasas de éxito comparables a
otros centro mundiales y en la cual hemos tenido colaboración de diversas
especialidades de la institución, y extrainstitucionales, incluyendo EsSalud,
ha permitido consolidar un gran equipo de trabajo que permite ofrecer cirugía fetal
y neonatal con los más altos estándares internacionales. (Cirugía intrauterina
para la corrección de espina bífida: a propósito del primer caso exitoso
reportado en el Perú, 2017, párr. 1 y 14.
El resultado del esfuerzo de esta primera cirugìa de Espina Bifida, fue el nacimiento del bebè con la columna cicatrizada, como se aprecia en la siguiente imagen:
Cabe mencionar, que, en la actualidad, las cirugías fetales si bien se vienen realizando, principalmente en el IMPN y en Essalud, también las ofrecen clínicas privadas que han implementado dentro de sus servicios de Ginecología y Obstetricia, el de Medicina y Cirugía Fetal. Aún más, se hace indispensable reiterar la recomendación efectuada por el Dr. Gil Guevara, acerca de: 1.-La necesaria preparación de médicos ginecólogos especialistas en medicina fetal y con subespecialidad en cirugía fetal; 2.- La ingesta de ácido fólico, por lo menos con un año de anticipación en toda mujer que planifique embarazarse; 3.- Los tres exámenes ecográficos básicos durante el período de gestación; y, 4.- Que las cirugías fetales en general se deben efectuar en primer lugar, por riesgo de muerte fetal o para reducir las graves secuelas que la patología desencadenará una vez nacido el bebé como en el caso específico de espina bífida; esto, después del tamizaje materno fetal, que determine que ambos están aptos para responder satisfactoriamente a la cirugía, y que la misma no presente un riesgo tan elevado que haga peligrar la culminación del embarazo.
JUSTIFICACIÓN FILOSÓFICA
En este tipo de intervenciones, el médico responsable habrá requerido de una preparación de primera, pues al practicar dicho procedimiento quirúrgico estaría dando una posibilidad de cambio en la calidad de vida del futuro varón o mujer, por ejemplo: al proceder al retiro de un tumor que iba creciendo con el feto o corregir la columna vertebral de éste, que en lugar de crecer recta se desarrollaba lateralmente, oprimiendo inclusive otros órganos; dejarían de existir en el desarrollo del feto y ya en el nacimiento estas patologías no existirían más. Por ello, un médico también requiere de una formación ética y deontología, así como de cumplir y entender reflexivamente el juramento hipocrático que hizo, dónde se comprometió a velar siempre por el bienestar de su paciente; siendo que en este caso el feto y la madre serían los pacientes.
Así, Jurgen Habermas, comentado por (de la Puente Sánchez, 2009), en cuanto al análisis que realiza el filósofo alemán sobre Bioética, desde sus primeros apuntes, y su gran preocupación por una sobreexposición del ser humano en sus inicios de vida (embrión), por quienes en todo caso, más bien deberían de cuidarlo y no someterlo a prácticas que para él no son necesariamente de mejora, desvirtuando el sentido estricto de la eugenesia
Que
si bien, no llega a oponerse a una terapia genética que evite problemas graves y
la aceptaría «en los casos de un sufrimiento extremo indudable, pronosticable
con seguridad», advierte de los riesgos que ésta conllevaría si se permite o
llega a ser una práctica acostumbrada. El más obvio sería que el que aceptase
una minusvalía evitable tendría que soportar el reproche de omisión y posiblemente
el resentimiento del propio hijo. En sus escritos sobre eugenesia, Habermas
desea salvar la libertad humana, presupuesto básico de la acción moral. (2009,
p.171)
A ello agrega (Carabante, 2011), comentando sobre el libro El Futuro de la Naturaleza Humana del filósofo alemán siempre sobre Bioética:
… concluye que las intervenciones eugenésicas
perfeccionadoras menoscaban la libertad ética, la autonomía y la
responsabilidad en la medida en que intenciones de un tercero comprometen a la
persona y la impiden entenderse como autor de su propia biografía. En cambio,
cree que aquellas intervenciones que tienen finalidad terapéutica no
comprometen ni la responsabilidad ni la autonomía de los terceros, puesto que
se puede presumir su consentimiento. Por ello, no percibe problemas éticos en
este tipo de intervenciones. (párr. 1)
Visto así, es de pensar que efectivamente, todo lo que
es para la mejora humana, es bueno, pero allí mismo podría también iniciarse
una disquisición en el sentido de cual perspectiva de mejora humana es la
correcta: la que pretende efectivamente el bienestar humano a partir de un nacimiento
perfecto, que ha sido gracias a una cirugía previa cuando aún era un indefenso
feto y se encontraba en el seno materno, pero tanto sus padres o madre
decidieron que valía la pena el riesgo de la intervención por un bienestar futuro mayor, como los
médicos que se prepararon profesional y anímicamente para esta compleja
intervención , y también el Estado que como principal ente que garantiza la
protección de la persona humana desde su concepción, considera la pertinencia
de esta acción que además en el futuro resultará menos costosa desde su acción ejecutiva
presupuestal y lo que se espera de ese nuevo
miembro de la sociedad. O la
perspectiva que pretende, con un enfoque más práctico, que es mejor evitar un gasto
innecesario, tanto para el Estado como para los padres y la sociedad y
considera que en lugar de realizar una operación para corregir una malformación
es mejor que no continúe esa gestación y así convencer a los padres que lo mejor es “interrumpir”
el embarazo para librarse de un obstáculo que además impedirá la realización
personal de cada uno de ellos como también perturbará la vida familiar; y así también
convencer al Estado mismo, que distribuir el gasto público para estas cirugías es
más costoso que practicar una “interrupción”.Por lo que este tipo de reflexión filosófica acerca de la ética aplicada a la práctica con tecnología médica, es pertinente ante cualquier toma de decisiones, ya sea de los padres, de los profesionales de la salud, de los legisladores, de la sociedad como del aparato estatal en su conjunto, pues el concebido no puede hacerlo por sí mismo aunque le asiste todos los derechos, por lo que dependerá de la particularidad del pensamiento de los que se encuentran fuera de su cálido hábitat (vientre materno) la decisión de su mejor, peor o nula existencia.
ÉTICA BIOMÉDICA
Referirnos a Beauchamp y Childress como paradigmas de la bioética moderna, es inevitable, uno antagónico con el otro desde el punto de vista de la moral que rige la sociedad. El primero filósofo utilitarista y el otro de ontólogo cristiano, sin embargo ambos reformularon los principios de la práctica de la biomedicina, porque ya las intervenciones en este campo se desarrollaban de tal manera que se requería de un camino de luz para no caer en la oscuridad de una práctica médica desbordada por el desmesurado afán del pragmatismo o utilitarismo que con el tiempo vemos que se va trastocando, por ejemplo con aquellas intervenciones médicas cosméticas,(que son de libre albedrío de los usuarios) que apuntan a un perfeccionamiento de la belleza, la cual en muchos casos, devienen en culto hedonista que trastoca lo racional convirtiéndose en adictivo. Por ello según Da Costa Mahal, en(Thompson, 2018)
La
medicina y la salud ya no son términos
referidos exclusivamente a los médicos,
sino que han adquirido una dimensión social. Los conflictos éticos en salud no
solo los deben resolver los médicos, sino que deben interesar a otros
sectores de la comunidad, porque el concepto de salud implica, además de
bienestar físico, la calidad de vida y la realización integral del ser humano;
estos conceptos tienen que ver con las políticas de salud, programas de
nutrición, campañas de vacunación, derechos humanos, medio ambiente, códigos qué
respetar, etc. y se necesita un lenguaje común para la sociedad pluralista
actual. La reflexión bioética en medicina, por lo tanto, debe superar aspectos como
la moral religiosa, el ordenamiento jurídico y los códigos deontológicos. Para ser compartida por todas las personas, ha de fundamentarse en las
diferentes teorías filosóficas, como un paradigma de racionalidad ética apoyado
en la racionalidad humana secular (moral común) y la tradición. Este
paradigma de racionalidad ética da el marco de referencia necesario para las
propuestas operativas, orientaciones específicas y discernimientos reflexivos
en la práctica biomédica. (subrayado nuestro) (2018, p.16)
En la Revista Red bioética de la UNESCO(Kottow, 2019), se realizan profundos análisis acerca de la práctica de la Biomédica en América del Sur en particular, para manejar ésta desde las raíces de nuestras propias costumbres étnicas y culturales. Es indudable la influencia habermasiana al referirse a la ética discursiva y dialógica que este filosofo ha sabido introducir en quienes promueven que los derechos fundamentales de los seres humanos y en particular de esta parte del mundo, merezcan ser respetados y en el caso de la Bioética requiere de una visión más exhaustiva de lo que hasta ahora se ha realizado (la cual se extiende a todo el campo de la salud como también medioambientales), señalándose lo siguiente:
En tercer lugar, pero con similar premura, la bioética
empeñada en una hermenéutica diatópica, habrá de ejercer una ecología de
saberes, donde las etnias de Latinoamérica tengan presencia discursiva que les
permitan integrar sus prácticas y valores en su propio proyecto país. Es el ya mencionado
movimiento ético requerido para escuchar la voz de los subalternos e incorporarla
a nuestra deliberación bioética. La disposición a dar más robustez y capacidad
perlocutiva de estimular la acción– al proyecto de una bioética
latinoamericana, requiere una infraestructura más sólida de la actual. El
número bajo de publicaciones periódicas hispanohablantes dedicadas a la
bioética necesita ser ampliado para dar cabida a textos seleccionados por su
calidad y su compromiso de fortificar la perspectiva bioética de la región. Las
reuniones presenciales nacionales y regionales han de ser llamadas a dedicar parte
importante de sus programas a privilegiar aportes significativos para una bioética
regional. Dado que la participación en programas presenciales de docencia y de
debate son onerosos para individuos e instituciones académicas, será de provecho
utilizar los medios para crear una red de debate preferentemente accesible a personas
y centros demostradamente idóneos en materias bioéticas. (pp.145-146).
JUSTIFICACIÓN JURÍDICA
En el (Segundo Consejo de Europa, 1986), en la Recomendación 1046 sobre el Uso de los Embriones y Fetos Humanos con Fines Diagnósticos, Terapéuticos, Científicos, Industriales y Comerciales en la 38° Sesión Ordinaria en el anexo A, señaló:
a. No deberá permitirse ninguna intervención, con
propósitos diagnósticos, además de las ya autorizadas por la legislación
nacional, (…) en fetos dentro o fuera del útero, a menos que el objetivo sea el
bienestar del niño por nacer y su mejor desarrollo. (p.3)
En esa línea, España como Estado miembro de la Comunidad Europea observando las connotaciones biojurídicas adecuó sus leyes para el uso responsables de estas tecnologías biomédicas. Es así que en un artículo de la Universidad de Valencia en su Revista Biomédica(Vidal, n.d.) nos comenta:
En España, y en virtud de la Ley 42/1988 de 28 de diciembre
solamente se permite la actuación sobre el embrión o el feto vivo en el útero
con carácter diagnóstico, terapéutico o de conformidad a las disposiciones
vigentes. El
art. 25.2 del Código de Deontología médica resalta que al ser humano embrión
fetal enfermo se le debe tratar de acuerdo con las mismas directrices éticas, incluido
el consentimiento informado de los progenitores, que inspiran el diagnóstico,
la prevención, la terapéutica y la investigación aplicadas a los demás pacientes.
Los arts. 157 y 158 del Código Penal establecen sanciones por lesión o enfermedad
causada al feto que perjudique gravemente su normal desarrollo, o provoque en
el mismo una grave tara física o psíquica. (p.5)
Analizando la postura de la Corte Interamericana, sobre la convencionalidad de los Derechos Humanos, específicamente para el caso Artavia Murillo vs Costa Rica(Ruiz, A. y Zúñiga, 2014) enfatizan que:
La
constitucionalización del Derecho internacional de los derechos humanos no solo
permite, sino que exige una cierta convergencia en los significados centrales y
más relevantes de los derechos en consideración, lo que puede comportar dar
cabida a las interpretaciones que la Corte hace de cada uno de los derechos
garantizados por la Convención Americana. En efecto, entre las principales reglas
interpretativas que se aplican a los derechos fundamentales se debe destacar el
citado principio pro persona (o pro-homine), que en su variante de preferencia
interpretativa obliga al intérprete a preferir la interpretación que más
optimice un derecho fundamental. Este criterio, que puede dar lugar a complejas
y hasta discutibles ponderaciones cuando se encuentran en conflicto dos derechos
fundamentales, es de más sencilla aplicación cuando lo que se oponen en la
práctica son un derecho fundamental frente a un bien jurídico que no constituye
tal derecho. (…) A lo anterior es necesario sumar una importante obligación de
los Estados
que han ratificado un tratado internacional: la obligación de adecuar su legislación interna para dar así cumplimiento a las normas de derechos humanos contenidas en él, conforme se deduce de la Convención de Viena sobre Derecho de los Tratados y de los artículos 1º y 2º de la Convención Americana. (sombreado nuestro). (p.7)
que han ratificado un tratado internacional: la obligación de adecuar su legislación interna para dar así cumplimiento a las normas de derechos humanos contenidas en él, conforme se deduce de la Convención de Viena sobre Derecho de los Tratados y de los artículos 1º y 2º de la Convención Americana. (sombreado nuestro). (p.7)
La jurisprudencia internacional, en especial la emitida por la Corte Interamericana de Derechos Humanos, de la cual Perú es Estado parte, reconoce como derecho fundamental el de la dignidad y la vida, y a partir de ellos, los relativos al desarrollo de la persona humana, en cuanto estos mejoren su calidad de vida.
Por ello en nuestro marco jurídico normativo, la Constitución Política expresa en el Art. 1º La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado. El Artículo 2 numeral 1, que toda persona tiene derecho a la vida. Del mismo modo, el Código Civil vigente, nos dice siguiendo la misma máxima de la Carta Magna en su Artículo 1º que la vida humana comienza con la concepción que el concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorezca. El Título Preliminar del Código de Niñas, Niños y Adolescente en su Artículo I define: “Se considera niño a todo ser humano desde su concepción (…)”. Igualmente, en la Ley General de Salud en el segundo párrafo del numeral III del Título Preliminar indica: “El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud.”; y en su artículo 9: “Toda persona que adolece de discapacidad física, mental o sensorial tiene derecho al tratamiento y rehabilitación. El Estado da atención preferente a los niños y adolescentes”.
Ante la ausencia fáctica de una norma que establezca los parámetros legales específicos, y que por consiguiente regule el procedimiento bajo comentario, consideramos que La Ley Nº 29973 - Ley General de la Persona con Discapacidad en el Capítulo IV de Salud y Aseguramiento, en el que sanciona expresamente:
Artículo
26. Derecho a la salud. La persona con discapacidad tiene derecho a gozar del más
alto nivel posible de salud, sin discriminación. El Estado les garantiza el
acceso a prestaciones de salud integrales de calidad e implementados con infraestructura,
equipamiento y recursos humanos capacitados, incluidas la rehabilitación y la
salud sexual y reproductiva.” E inmediatamente distingue a los derechohabientes
que serán atendidos en el sector público, el “Artículo 27. Aseguramiento
27.1 El Ministerio de Salud garantiza y promueve el ingreso de la persona con discapacidad a un sistema de aseguramiento universal
27.1 El Ministerio de Salud garantiza y promueve el ingreso de la persona con discapacidad a un sistema de aseguramiento universal
Partiendo de estos principios y reglas que norman nuestra vida desde el mismo instante de la concepción , encontrándose por ende al concebido en su etapa fetal, quien al convertirse en neonato podría sufrir en su vida futura de malformaciones ya sea visibles o no visibles corporalmente, pero que las mismas puedan corregirse dentro o fuera del vientre materno, corresponde tanto a los padres como al Estado utilizar las terapias y/o cirugías de prevención apropiadas que procuren el bienestar futuro, que es lo que le favorece al concebido.
En el Artículo 46º del Código de Ética del Colegio Médico del Perú, expresamente lo mencionan en cuanto se refiere a la participación médica para cualquier intervención quirúrgica:
El cirujano debe programar una intervención quirúrgica
únicamente cuando sea una alternativa necesaria, con balance beneficio/riesgo
positivo y ciñéndose a protocolos institucionales preestablecidos o a la lex
artis. Podrá
aplicar las nuevas técnicas quirúrgicas sólo después que hayan sido aprobadas
por el consenso de la comunidad científica.
Consideramos apropiado, poner a consideración las justificaciones médica, filosófica y jurídica, para con esos criterios abordar el tema central del presente: el análisis Bioético y Biojurídico que, a nuestro criterio, se desprenden de las cirugías fetales con énfasis en las de Espina Bífida Mielomeningocele, como paradigma de cambio en la vida del nasciturus.
ANÁLISIS BIOÉTICO
Con los diferentes principios bioéticos y las corrientes que las abarcan, nos ocuparemos de la bioética principialista y personalista muy vigente en la ética médica de nuestro país y en yuxtaposición la bioética consecuencialista, con el fin de poder definir firmemente nuestra postura bioética en relación con el tema que nos encontramos desarrollando.
